Rapport de cas sur la réparation d'une fracture secondaire de l'extrémité métacarpienne proximale du radius et du cubitus

1. Détails de l'affaire

1.1 Informations de base

Chien (nommé Fuhua), 4 ans, mâle, 12 kg. Date de présentation : 2 avril 2009. 1.2 Antécédents médicaux

Ce patient avait déjà été examiné dans notre hôpital le 17 janvier 2009. À ce moment-là, le chien était extrêmement nerveux et avait peur de poser sa patte avant gauche au sol. Il se plaignait d'avoir été heurté par une voiture la nuit précédente. L'examen clinique n'avait révélé aucune autre anomalie. Afin de déterminer l'étendue de la lésion du membre atteint, une radiographie antéro-postérieure des deux membres antérieurs a été réalisée (voir image ci-dessous, à gauche).

Le patient présentait une fracture transverse de l'extrémité proximale du métacarpien du radius et du cubitus de l'antérieur gauche, nécessitant une ostéosynthèse. Le propriétaire, ne pouvant assumer le coût de l'intervention, a opté pour une immobilisation externe par attelle et est rentré chez lui pour sa convalescence. Le patient est revenu à notre hôpital le 2 avril 2009, se plaignant d'une convalescence lente après une ostéosynthèse réalisée deux mois auparavant dans un autre établissement. De plus, des complications postopératoires, sans amélioration, ont été constatées, justifiant son retour.

1.3 Examen clinique

Les mesures T, P et R du chien étaient normales, et son état nutritionnel était bon. Ses fonctions alimentaires, intestinales et urinaires étaient normales, et son état mental était bon. Le chien boitait du membre antérieur gauche, et ce membre était fortement déformé au niveau de la fracture initiale. Une protubérance médiale localisée de 5 x 3 x 3 cm était présente. La palpation révélait une masse ferme, non fluctuante et indolore, à épiderme intact.

1.4 Examen radiographique et de laboratoire

L'examen radiographique a révélé une plaque à double perforation de 4 x 75 mm fixée au moignon radial droit par un fil de ligature circulaire. Le foyer de fracture initial était significativement déplacé médialement et antérieurement au niveau du radius et du cubitus. Un cal osseux important s'était formé au niveau du moignon ulnaire, et une hyperplasie osseuse était présente au niveau du radius. L'hémogramme et le bilan biochimique étaient normaux, avec un taux de plaquettes de 130 x 10⁹/L (175-500). L'examen neurologique n'a révélé aucune anomalie significative.

1.5 Plan et procédure de traitement

Résumé et discussion 2.

2.1 Anatomie chirurgicale, choix de la voie d'abord et choix de l'implant orthopédique

2.1.1 Groupes musculaires

Les muscles de l'avant-bras et de l'avant-pied agissent sur les articulations du poignet et des doigts. Leurs corps musculaires se situent sur les faces dorsolatérale et palmaire de l'avant-bras. La plupart sont des muscles pluritendineux fusiformes qui prennent leur origine sur l'humérus distal et les os proximaux de l'avant-bras et se terminent par des tendons près de l'articulation du poignet. D'autres sont gainés. Les muscles de l'avant-bras se divisent en muscles dorsolatéraux et muscles palmaires.

Les muscles dorsolatéraux, d'avant en arrière, comprennent l'extenseur radial du carpe, l'extenseur commun des doigts et l'extenseur latéral des doigts. En profondeur de l'extenseur des doigts, au niveau de l'avant-bras, se trouvent les extenseurs obliques du poignet.

L'extenseur radial du carpe étend le poignet et stabilise les articulations de l'épaule, du coude et du poignet en position debout. L'extenseur commun des doigts étend les doigts et le poignet et fléchit également le coude. Les muscles extenseurs latéraux des doigts étendent les doigts et le poignet. La couche superficielle des muscles palmaires comprend les fléchisseurs du poignet, notamment les fléchisseurs latéraux, radiaux et ulnaires du carpe. La couche profonde comprend les fléchisseurs des doigts, notamment les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts. Les fléchisseurs latéraux, ulnaires et radiaux du carpe fléchissent le poignet et étendent le coude. Les fléchisseurs superficiels des doigts fléchissent les doigts et le poignet lors de l'exercice et maintiennent les angles des articulations sous le coude en position debout, supportant le poids du corps. Les fléchisseurs profonds des doigts fonctionnent de la même manière que les fléchisseurs superficiels.

2.1.2 Vaisseaux sanguins et nerfs

Les artères et veines de l'avant-bras prennent naissance au niveau des artères et veines axillaires et se distribuent dans les muscles et la peau de cette région. La veine céphalique, issue de la veine axillaire et se dirigeant directement vers la face ventrale du poignet, a l'impact le plus important sur le site chirurgical. Une attention particulière doit être portée lors de la dissection musculaire. Toute lésion peut facilement entraîner une hypovascularisation du membre affecté.

Les nerfs des membres antérieurs comprennent la branche superficielle du nerf circonflexe, la branche distale du nerf ulnaire et le nerf médian.

2.1.3 Choix de l'approche chirurgicale

Pour ce type de fracture, deux voies d'abord, médiale et latérale, sont utilisées selon la préférence du chirurgien. La différence entre ces deux voies d'abord réside dans le fait que la voie latérale offre une meilleure visualisation des structures radiales et ulnaires et présente une distribution vasculaire et nerveuse moins étendue que la voie médiale. Dans ce cas précis, l'auteur estime que la voie latérale est plus intuitive, plus directe et permet d'obtenir des conditions de contrainte implantaire biomécaniquement plus précises.

2.1.4 Sélection et implantation des implants orthopédiques

Pour ce type de fracture, l'ostéosynthèse par plaque est recommandée. Selon la taille et le poids du chien, un enclouage centromédullaire ou la mise en place de broches peuvent également être utilisés pour améliorer la stabilité et la capacité de charge. L'auteur estime qu'une plaque comportant au moins trois trous doit être choisie afin d'optimiser l'alignement parallèle des deux os fracturés. Dans ce cas précis, une plaque de compression 4x60 a été sélectionnée. En raison de l'importante formation de cal osseux aux extrémités de la fracture, celui-ci a été retiré afin de favoriser une consolidation optimale du membre. Le site d'implantation a été choisi au niveau de la face médiane antérieure du radius.

2.2 Discussion

2.2.1 Définition

Ce type de fracture est souvent provoqué par un choc externe brutal. L'animal peut boiter ou sauter. Un œdème musculaire et sous-cutané est fréquent en phase aiguë. L'intervention chirurgicale est généralement pratiquée 3 à 5 jours après la blessure, une fois l'œdème local résorbé et la douleur atténuée.

2.2.2 Choix de la méthode de fixation

La fixation interne est la méthode privilégiée pour ce type de fracture.

2.2.3 Choix d'une approche chirurgicale

Pour la chirurgie des fractures, l'approche chirurgicale choisie doit tenir compte du site de la lésion, de l'espèce animale, de sa taille et de sa morphologie, du type de fracture, de l'étendue des lésions des tissus mous et du risque d'infection postopératoire. Il est impératif de minimiser l'impact sur l'anatomie et la fonction physiologique du site opératoire. Dans ce cas précis, l'auteur estime que l'approche latérale présente des avantages tels qu'une dissection plus aisée, des lésions tissulaires moindres et un accès facilité à la plaie. 2.2.4 Chirurgie

L'articulation du poignet doit être bandée avec un pansement stérile afin de prévenir toute contamination du site opératoire et d'en faciliter l'accès. Lors de la réparation d'une fracture secondaire, la présence d'un cal osseux important ou d'une néoformation osseuse aux extrémités de la fracture exige une dissection minimale pendant l'intervention afin de ne pas compromettre la qualité chirurgicale (dans ce cas précis, la croissance importante d'un cal osseux sur le périoste radial et ulnaire a considérablement compliqué la dissection). Les radiographies postopératoires sont particulièrement importantes pour garantir une réduction adéquate de la fracture ainsi qu'une taille et un positionnement appropriés de l'implant (afin d'éviter toute contamination de la plaie pendant l'intervention).

2.2.5 Récupération postopératoire

Une évaluation préopératoire rigoureuse, une technique peropératoire méticuleuse et des soins postopératoires attentifs sont essentiels à la guérison des fractures. Généralement, l'hyperplasie périostée et la formation du cal osseux surviennent 20 jours après l'intervention ; la formation osseuse débute aux extrémités de la fracture 30 à 40 jours plus tard ; la consolidation est complète en 3 mois ; et la résorption du cal commence après 6 mois, restaurant ainsi la surface plane des extrémités de la fracture.

2.2.6 Ablation d'implants orthopédiques

La décision de retirer un implant orthopédique dépend du degré de consolidation osseuse et des préférences du patient.

3. Leçons apprises

L'auteur estime que l'échec de la première intervention chirurgicale dans ce cas est dû à trois raisons : premièrement, le choix de la plaque était inapproprié. La plaque à deux trous présentait une stabilité extrêmement faible. Malgré la réalisation d'une ligature circulaire par fil métallique sur la zone affectée, le résultat est resté insatisfaisant. Deuxièmement, les vis ont été enfoncées trop superficiellement et trop près du moignon. Un ancrage insuffisant des vis peut facilement entraîner leur déplacement, tandis qu'une proximité excessive avec le moignon peut également provoquer leur déplacement et une fracture osseuse. Troisièmement, une fixation externe n'a pas été utilisée chez ce chien. La fixation externe joue un rôle crucial après une chirurgie orthopédique, grâce à ses propriétés de support de charge efficaces et à sa résistance à la torsion et aux chocs. Par ailleurs, quelques erreurs mineures ont été commises lors de la première intervention, notamment concernant la méthode de ligature. La surface lisse de la plaque permettait au fil de bouger librement, devenant ainsi un fardeau plutôt qu'un élément fonctionnel. Des rainures appropriées pourraient être gravées sur la surface osseuse intacte afin d'améliorer la stabilité du fil. La plaque a également été taillée. Il est fortement recommandé de ne pas l'endommager. Ces facteurs influent également sur la réussite de l'intervention. Une chirurgie orthopédique réussie exige beaucoup du chirurgien, du matériel et du personnel infirmier. Les principaux facteurs sont les suivants :

Les excellentes compétences en communication du chirurgien : la chirurgie orthopédique est souvent coûteuse, et les différences psychologiques du patient, sa tolérance financière et sa confiance dans la technologie médicale de l’hôpital peuvent déterminer directement le bon déroulement de l’opération.